Осложнения

Ятрогенная кератоэктазия (или вторичный кератоконус) — это одно из самых серьезных осложнений рефракционной хирургии. Это состояние, при котором роговица, ослабленная операцией, начинает истончаться и выпячиваться вперед под давлением внутриглазной жидкости, теряя свою форму.

Результат: прогрессирующая потеря зрения, которую невозможно исправить очками.

Как это выглядит в реальности:

Почему это происходит? (Биомеханика)

Роговица — это несущая стена вашего глаза. Она держит давление.

Проблема больших зрачков при лазерной коррекции

Эта история демонстрирует критическую проблему лазерной коррекции зрения — несоответствие между размером оптической зоны обработки и диаметром зрачка пациента в условиях низкой освещённости.

Данные пациента

Что показывает изображение

На изображении видна топография роговицы пациента, наложенная на зрачок. Цветовая карта демонстрирует:

Ещё один случай осложнений при больших зрачках

Это второй пример из серии историй болезни, демонстрирующих последствия лазерной коррекции у пациентов с большим диаметром зрачка.

Данные пациента

Анализ топографии

Изображение создано путём наложения отсканированной топографии роговицы на фотографию зрачка пациента в условиях низкой освещённости. Масштабирование выполнено с использованием топографической сетки и линейки.

Многие пациенты рассматривают докоррекцию (повторную операцию) как простую процедуру “дошлифовки”. Хирурги часто не афишируют, что техника докоррекции принципиально отличается от первичной операции и несет в себе специфический и весьма неприятный риск — врастание эпителия под лоскут (Epithelial Ingrowth).

Особенно высок этот риск, когда хирург решает не делать новый срез, а поднять старый лоскут, который уже прирос.

Что происходит?

Эпителий — это верхний защитный слой клеток роговицы, который постоянно обновляется. При лазерной коррекции (LASIK) врач формирует лоскут (флеп), отгибает его, работает лазером и возвращает на место. Эпителий должен расти поверх лоскута.

Одной из главных проблем поверхностных методов лазерной коррекции (ФРК, LASEK, TransPRK) является Хейз (Haze) — помутнение роговицы, вызванное агрессивным заживлением. В отличие от других осложнений, хейз часто проявляется не сразу, а спустя 1-3 месяца после, казалось бы, успешной операции.

Что такое Хейз?

Хейз (от англ. Haze — туман, дымка) — это субэпителиальная фиброплазия. Простыми словами, это образование рубцовой ткани в поверхностных слоях роговицы.

Когда лазер испаряет часть роговицы, организм воспринимает это как травму и начинает “ремонтировать” поврежденный участок. В норме роговица должна оставаться прозрачной. Но иногда процесс заживления выходит из-под контроля: клетки-кератоциты начинают активно вырабатывать мутный коллаген, пытаясь “залатать дыру”.

Синдром интерфейсной жидкости (Interface Fluid Syndrome, IFS) или PISK (Pressure-Induced Stromal Keratitis) — это коварное осложнение после LASIK, которое часто лечат неправильно, приводя пациента к слепоте от глаукомы.

Механизм ловушки

1. После операции вам назначают стероидные капли.
2. У некоторых людей стероиды вызывают резкий скачок глазного давления (ВГД).
3. Из-за высокого давления жидкость из глаза просачивается сквозь роговицу и скапливается под лоскутом.
4. Вы приходите к врачу с жалобами на туман.
5. Врач измеряет давление. Прибор давит на центр роговицы. Но там — “подушка” из жидкости! Роговица мягко прогибается, и прибор показывает ложно низкое давление (например, 10 мм рт.ст.).
6. Врач думает: “Давление низкое, есть отек (помутнение). Наверное, это воспаление (ДЛК)”. И назначает… ЕЩЕ БОЛЬШЕ СТЕРОИДОВ.
7. Давление растет еще выше, убивая зрительный нерв, а жидкость продолжает копиться.

Как отличить?

• Видна жидкость под лоскутом (но нужен опытный врач).
• Прибор показывает низкое давление, хотя должно быть высоким.
• Лечение ДЛК (стероидами) не помогает, а делает хуже.

Лечение

Единственное правильное лечение — НЕМЕДЛЕННАЯ ОТМЕНА СТЕРОИДОВ и назначение капель, снижающих давление. Как только давление падает, жидкость уходит сама. Если продолжить капать стероиды — пациент ослепнет от глаукомы.

Технология SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) активно продвигается клиниками как «самая безопасная», «безлоскутная» и «биомеханически щадящая» операция. Но если заглянуть в медицинские отчеты FDA и независимые исследования, картина оказывается совсем не такой радужной.

Миф 1: «Это операция без лоскута»

Маркетологи называют SMILE «безлоскутной» (flap-free) хирургией. Технически это так, но дьявол кроется в деталях:

• При LASIK делается один круговой разрез.
• При SMILE делается четыре разреза в толще роговицы лазером, чтобы сформировать линзу (лентикулу), которую затем хирург должен механически вырвать через туннель.

По данным FDA, суммарная площадь травмирования ткани при SMILE огромна. Это не «малотравматичная» процедура, это сложная внутрироговичная хирургия.

Что такое аберрации

Аберрации — оптические искажения, которые снижают качество изображения на сетчатке.

• Аберрации низшего порядка — близорукость, дальнозоркость, астигматизм (корректируются очками)
• Аберрации высшего порядка (HOA) — сложные искажения, которые не корректируются обычными очками

Виды HOA после операции

Сферическая аберрация

Свет от краёв роговицы фокусируется иначе, чем от центра. После лазерной коррекции роговица становится более «плоской» в центре — сферическая аберрация увеличивается. Это приводит к рассеиванию света вокруг источников — “звезды” и “лучи”.

Боль после операции — это не норма

Если боль не проходит через несколько дней — это может быть серьёзная проблема.

Причины боли

1. Сухость глаз

Самая частая причина. Недостаток слезы вызывает жжение, рези, ощущение песка.

2. Невралгия роговицы

Хроническая нейропатическая боль. Нервы повреждены при операции и посылают ложные сигналы боли.

«Нервы роговицы никогда полностью не восстанавливаются. В некоторых случаях регенерация становится патологической — это катастрофа для пациента».

Что такое врастание эпителия

Врастание эпителия (epithelial ingrowth) — это когда клетки поверхностного слоя роговицы проникают под лоскут после лазерной коррекции. Они начинают там размножаться, создавая “гнезда” из белых клеток.

Почему это происходит

Лоскут никогда полностью не срастается с роговицей. Остаётся «потенциальное пространство», куда могут проникнуть клетки эпителия.

Чаще возникает:

• После повторных операций (докоррекции)
• При травмах лоскута
• При некоторых технических особенностях операции

Симптомы

• Снижение зрения
• Ощущение инородного тела
• Боль
• Затуманенность

Степени тяжести

Лечение

При тяжёлом врастании требуется хирургическое вмешательство: